肝斑について

今回は、シミの話と内容が一部重複しますが、肝斑に特化してお話します。

肝斑は、主に頬骨部や額、口の周囲などに、左右対称にみられる淡褐色から褐色の色素斑です。30〜50歳代の女性に多くみられ、境界が比較的ぼやけていること、左右対称であることなどが特徴です。一見すると普通の「シミ」に見えますが、老人性色素斑（日光性色素斑）や炎症後色素沈着などとは性質も治療方法も異なります。

肝斑の原因は、女性ホルモン、皮膚への慢性的な刺激など、複数の要因が関与すると考えられています。紫外線で増悪しますので、紫外線の影響もあると考えられていますが、妊娠をきっかけに出現したり、経口避妊薬などの使用に伴って目立つようになったりすることがあるため、ホルモンとの関連が以前から重要視されています。

また、近年特に重視されているのが「摩擦」です。洗顔時にゴシゴシこする、クレンジングの際に強くマッサージするなどの習慣が、肝斑にとっては慢性的な刺激になっている場合があります。紫外線対策はもちろんですが、「肝斑の部分をできるだけ刺激しない」ということも非常に重要です。

肝斑が治療しにくい理由の一つは、単純に表皮にメラニンが増えているだけの病態ではないことです。メラニン産生の亢進に加え、慢性的な炎症、基底膜や真皮の変化、血管成分など、さまざまな要素が関与していることが分かってきています。そのため、レーザーなど強いデバイスで一気に色素を除去しようとすると、刺激そのものによって肝斑が悪化することがあります。

一般的な肝斑の治療

肝斑治療の基本は、Qスイッチルビーレーザーのようなレーザーではなく、優しく静かに治療していくことだと私は思っています。内服薬や外用薬、必要に応じてレーザーや光治療機などを組み合わせます。

内服治療としては、代表的なのがトラネキサム酸です。トラネキサム酸には抗プラスミン作用があり、肝斑におけるメラニン産生を促す経路を抑えることで改善効果が期待されます。たいていの場合ビタミンCやビタミンEなどが併用されます。

外用治療では、ハイドロキノンとトレチノインを使用した治療法が代表的です。トレチノインはビタミンＡの仲間で表皮の細胞のターンオーバーを促進することでメラニンの排出量を増加させてシミを薄くします。ハイドロキノンはチロシナーゼを阻害することによってメラニンの産生を抑えます。当院では、東大式トレチノイン治療を採用しています。

レーザー治療では、低出力で照射するレーザートーニングやピコトーニングなどが行われています。従来、肝斑に強いレーザー照射を行うことは悪化の危険性から避けられてきましたが、低出力で繰り返し照射する方法が登場し、治療の選択肢が広がりました。

東大方式トレチノイン治療

当院が肝斑をはじめとする色素沈着の治療で頻用している治療方法の一つが、いわゆる「東大方式トレチノイン治療」です。

トレチノインはビタミンA（レチノール）の誘導体で、表皮細胞のターンオーバーを促進する強い作用を持っています。美容目的の化粧品に配合されるレチノールと同じビタミンA系の成分ですが、その作用はより強力です。

東大方式の考え方で重要なのは、トレチノインとハイドロキノンの役割を分けて考えることです。

肝斑を含む色素沈着では、表皮内にメラニンが蓄積しています。ハイドロキノンはメラニンの新たな産生を抑えることには優れていますが、すでに存在しているメラニンを積極的に排出する薬ではありません。

そこでトレチノインを使用し、表皮のターンオーバーを促進することによって、メラニンを持った表皮細胞を徐々に外へ排出していきます。同時にハイドロキノンを使用して、新しいメラニンが作られるのを抑えます。

つまり、「すでに存在するメラニンを排出する」と「新しいメラニンを作らせない」という二方向から治療するのが、東大方式トレチノイン治療の大きな特徴です。

治療では、トレチノインによってある程度の赤みや皮むけが起こることがあります。これは薬の作用に伴う反応ですが、反応が弱すぎても強すぎても、効果的ではありません。赤みや炎症が過度であると、かえって炎症後色素沈着を生じてしまう可能性があるのです。

同じ濃度の薬を同じように塗布していても、反応の程度にはかなりの個人差があります。そのため、トレチノインの濃度や塗布量、塗る範囲、使用頻度などを、患者さん一人ひとりの皮膚の反応を見ながら調節することが非常に重要です。処方しっぱなしでは、上手くいく確率が下がってしまいます。

私は経験上、肝斑の治療にはいくつかの治療手段を用意しておくことが重要だと思っています。内服だけすごく効くこともありますし、トレチノインが著効することもあるし、フォトフェイシャルが効果的なこともあります。人によって様々ですので、一つの治療方法に固執せず効果的でなければ他の方法を試すといった、臨機応変さが必要だと思います。

シミでお悩みの方も、ご遠慮なくご相談ください。

甲府昭和形成外科クリニック

百澤 明